FATURA BİLGİLERİ

Adres (Ev veya İş Adresiniz)

TC Kimlik No

DİYET BİLGİLERİ

Ne kadar zamandan beri kilo problemi yaşıyorsunuz?

Daha önce diyetisyen kontrolünde diyet yaptınız mı?

Kendi başınıza uyguladığınız diyet programları ya da kullandığınız zayıflama ilaçları oldu mu?

Günde kaç öğün yemek tüketiyorsunuz?

Sık tüketmekten hoşlandığınız besinler nelerdir?

Tüketmekten hoşlanmadığınız besinler nelerdir?

Kahvaltı yapma alışkanlığınız var mı?

Gece uyanıp yemek yeme alışkanlığınız var mı?

Günlük su tüketiminiz ne kadar?

Kabızlık problemi yaşıyor musunuz?

Düzenli spor alışkanlığınız var mı? Varsa haftada kaç gün, ne kadar süre spor yapıyorsunuz?

En son ne zaman kan tahlili yaptırdınız? Hangi kan değerlerine bakıldı?

Herhangi bir sağlık probleminiz var mı?

Düzenli kullandığınız ilaçlar var mı?

Günde kaç saat uyuyorsunuz? Genel olarak saat kaçta uyuyup, uyanırsınız?

Gün içerisinde ki öğün düzeninizi ve genel olarak öğün saatlerinizi yazar mısınız?

Δ